Ateroscleroza Obliterantă A Arterelor Extremităților Inferioare - Cauze, Simptome și Tratament

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Modificat ultima dată: 2024-01-07 17:51

Ateroscleroza obliterantă a arterelor extremităților inferioare

Conţinut:

• Ce este ateroscleroza membrelor inferioare?
• Simptomele bolii
• Motivele dezvoltării bolii
• Diagnostic
• Tratamentul aterosclerozei extremităților inferioare
• Cura de slabire
• Concluzie

Ce este ateroscleroza membrelor inferioare?

Ateroscleroza extremităților inferioare este un grup de procese patologice care afectează principalele vase de sânge ale extremităților inferioare și reprezintă o încălcare progresivă a alimentării cu sânge a țesuturilor din cauza îngustării (stenozei) sau a blocării (ocluziei) arterelor. Termenul „obliterare” în raport cu această boală înseamnă o îngustare treptată, dar sigură a lumenului vaselor de sânge.

Arterele sunt vase de sânge mari. Într-o stare normală, lumenul arterelor este liber, iar sângele circulă liber prin fluxul sanguin. Cu toate acestea, în unele cazuri, lumenul vaselor se îngustează, iar țesuturile din jur nu primesc suficienți nutrienți și oxigen necesari pentru a menține o funcționare stabilă, ca urmare se dezvoltă ischemie și necroză ulterioară.

Pe scurt, mecanismul de formare a bolii se bazează pe blocarea vaselor de sânge sau îngustarea acestora. Îngustarea este o cauză frecventă, de exemplu, în corpul unui fumător înrăit. Blocarea poate apărea dacă o substanță asemănătoare grăsimilor - colesterolul (complexul LDL-lipoproteine) este depusă pe pereții arterelor extremităților inferioare. Cu toate acestea, procesul de dezvoltare a patologiei nu este atât de simplu și necesită o explicație mai detaliată.

Mecanismul de dezvoltare a bolii

Cel mai adesea, ateroscleroza vaselor extremităților inferioare se manifestă la bătrânețe și este cauzată de tulburări ale metabolismului lipoproteinelor din organism. Mecanismul de dezvoltare trece prin următoarele etape.

1. Colesterolul și trigliceridele care intră în organism (care sunt absorbite în pereții intestinali) sunt captate de proteine-proteine de transport speciale - chilomicroni și sunt transportate în fluxul sanguin.
2. Ficatul procesează substanțele rezultate și sintetizează complexe grase speciale - VLDL (colesterol cu densitate foarte mică).
3. În sânge, moleculele VLDL sunt afectate de enzima lipoproteină lipază. În prima etapă a reacției chimice, VLDL este transformat în lipoproteine cu densitate intermediară (sau IDL), iar apoi în a doua etapă a reacției, LDLP este transformat în LDLD (colesterol cu densitate mică). LDL este așa-numitul colesterol „rău” și el este cel mai aterogen (adică, capabil să provoace ateroscleroză).

4. Fracțiunile grase intră în ficat pentru procesare ulterioară. Aici, colesterolul cu densitate ridicată (HDL) este format din lipoproteine (LDL și HDL), care are efectul opus și este capabil să curețe pereții vaselor de sânge de straturile de colesterol. Acesta este așa-numitul colesterol „bun”. O parte din alcoolul gras este transformat în acizi biliari digestivi, care sunt necesari pentru procesarea normală a alimentelor și sunt trimiși în intestine.

5. În acest stadiu, celulele hepatice pot eșua (datorită geneticii sau explicate de bătrânețe), drept urmare, în loc de HDL la ieșire, fracțiunile de grăsime cu densitate mică rămân neschimbate și intră în sânge.

   Nu mai puțin, și posibil mai aterogene, sunt lipoproteinele mutate sau altfel modificate. De exemplu, oxidat sub influența H2O2 (peroxid de hidrogen).

6. Fracțiile grase cu densitate scăzută (LDL) sunt depuse pe pereții arterelor extremităților inferioare. Prezența pe termen lung a substanțelor străine în lumenul vaselor de sânge contribuie la inflamație. Cu toate acestea, nici macrofagele, nici leucocitele nu pot face față fracțiunilor de colesterol. Dacă procesul este întârziat, se formează straturi de alcool gras - plăci. Aceste depozite sunt foarte dense și împiedică fluxul normal de sânge.

7. Depozitele de colesterol „rău” sunt încapsulate, iar cheagurile de sânge se formează atunci când capsula se sparge sau se deteriorează. Cheagurile de sânge au un efect ocluziv suplimentar și chiar mai multe înfundă arterele.
8. Treptat, fracția de colesterol împreună cu cheagurile de sânge capătă o structură rigidă, datorită depunerii sărurilor care conțin calciu. Pereții arterelor își pierd extensibilitatea normală și devin fragili, ceea ce poate duce la rupere. Pe lângă toate, se formează ischemie persistentă și necroză a țesuturilor din apropiere din cauza hipoxiei și a lipsei de nutrienți.

Ateroscleroza vaselor extremităților inferioare este o patologie insidioasă. În unele cazuri, este posibil să nu se manifeste deloc sau să se manifeste ca simptome nespecifice. De exemplu, un pacient poate explica frigul la nivelul membrelor sau „pielea de găină” prin faptul că membrul „s-a așezat” sau „s-a întins”.

Simptomele aterosclerozei extremităților inferioare

Ateroscleroza extremităților inferioare este suficient de ușor de recunoscut chiar și pe cont propriu, cu condiția să fiți atenți la propria sănătate și sentimente. Se manifestă printr-un sistem de simptome specifice și generale.

• Senzație de mâncărime, „valuri” la nivelul membrelor, găină de găină etc. Pacienții definesc aceste senzații în mod diferit, dar adesea sentimentul este similar cu amorțeala membrelor ca urmare a unei poziții incomode prelungite. În acest caz, simptomul este prezent fără niciun motiv aparent.
• Senzație de răceală la nivelul membrelor inferioare. Tot în absența unui motiv aparent. Poate fi observat și în sezonul cald.
• Paloarea pielii picioarelor.
• Subțierea stratului muscular și de grăsime în coapse, picioare și picioare. Ingustarea sau blocarea arterelor care furnizeaza oxigen si substante nutritive tesuturilor duce la degenerarea tesutului activ.
• Pierderea completă sau parțială a părului pe glezne și picioare fără creșterea ulterioară a părului. De asemenea, este asociat cu dezvoltarea degenerescenței tisulare. Sistemul capilar din membrele afectate crește nefiresc, dar nu poate compensa lipsa de aport de sânge.
• Durere în zona picioarelor. Observate într-o stare calmă, cu mersul pe jos și orice activitate fizică, acestea cresc. Un simptom specific al aterosclerozei este șchiopătarea, cauzată de dureri paroxistice severe.
• În cazuri mai „avansate”: întunecarea sau roșeața picioarelor și a degetelor de la picioare (țesuturile capătă o culoare nefirească de visiniu sau de culoare roșu închis), ceea ce indică stagnarea sângelui și a formării trombului. Simptomul este precursorul unei complicații atât de formidabile precum necroza.
• Formarea ulcerelor piciorului (așa-numitele ulcere trofice).
• Necroza țesuturilor (gangrena). Se manifestă în ultimele etape ale procesului. Deoarece boala se dezvoltă rapid, stadiul poate veni rapid.

Astfel, odată cu ateroscleroza obliterantă a extremităților inferioare, se observă un complex de simptome formidabile. Manifestarea lor indică necesitatea unei îngrijiri medicale prompte. În majoritatea cazurilor, întârzierile și ezitarea de către medici și pacienți vor duce la amputare.

Cauzele aterosclerozei extremităților inferioare

Ateroscleroza obliterantă a extremităților inferioare se poate dezvolta din mai multe motive:

• Sex. Atât bărbații, cât și femeile sunt la fel de bolnavi. Vârsta persoanelor care suferă de ateroscleroză variază de la 45 la bărbați și 50 de ani la femei. Bărbații, de regulă, dobândesc această patologie de 1,5-3 ori mai des. Motivele diferenței de incidență nu sunt pe deplin înțelese, dar se presupune că estrogenul (un hormon sexual feminin) este capabil să prevină cumva arterele înfundate.
• Vârsta. Așa cum am menționat, riscul de îmbolnăvire crește proporțional cu vârsta. Odată cu debutul menopauzei, activitatea producției de hormoni sexuali în corpul feminin scade, prin urmare, după 50-55 de ani, numărul cazurilor atât la bărbați, cât și la femei este aproximativ același. În Rusia, statisticile privind ateroscleroza sunt cu adevărat îngrozitoare: 75% dintre bărbați și 25% dintre femeile cu vârsta sub 40 de ani suferă de patologie. Iar la vârsta indicată mai sus, numărul se apropie de 90%.
• Niveluri crescute de colesterol și trigliceride. Ambele substanțe au capacitatea de a înfunda vasele de sânge și de a provoca ischemie. Cum se scad nivelul trigliceridelor din sânge?
• Hipertensiune. Reprezintă un nivel crescut al tensiunii arteriale. Valorile normale variază de la 120/80 la 130/85. Excesul persistent sau periodic al acestor cifre indică prezența hipertensiunii. Vasele în hipertensiune pierd foarte repede elasticitatea și devin fragile. În interior, vasele „uzate” își pierd textura elastică netedă, devenind grosiere. În această stare, plăcile de colesterol se formează mult mai activ.
• Motive genetice. Ateroscleroza este o boală polietiologică. Factorul ereditar joacă un rol important. Particularitățile metabolismului lipidic în organism, caracteristicile fundalului hormonal, precum și specificitatea sistemului imunitar, cu ajutorul căruia dezvoltarea aterosclerozei poate continua mai repede sau mai lent, sunt moștenite.
• Obiceiuri dependente. Nicotina, care este absorbită abundent în fluxul sanguin, este extrem de aterogenă. Cu toate acestea, la fumătorii înalți, mecanismul formării aterosclerozei este oarecum diferit. Fără îndoială, nicotina poate afecta metabolismul lipoproteinelor din organism, dar cel mai adesea cauza insuficienței acute a alimentării cu sânge a țesuturilor extremităților inferioare este stenoza pereților arterelor și nu blocarea acestora. Drogurile au un efect similar, dar și mai distructiv, iar utilizarea lor în majoritatea covârșitoare a cazurilor înseamnă deces sau invaliditate severă. Alcoolul în doze terapeutice mici, pe de altă parte, poate avea un efect profilactic pozitiv.
• Prezența bolilor și patologiilor concomitente. Diabetul zaharat merge mână în mână cu ateroscleroza. În diabetul zaharat, se observă disfuncții semnificative ale metabolismului lipidelor și lipoproteinelor și, prin urmare, la 75-80% dintre diabetici, ateroscleroza se dezvoltă în primii 4-5 ani sau chiar mai repede.
• Lipsa hormonilor tiroidieni (hipotiroidismul tiroidian) afectează și metabolismul normal, crescând riscul de apariție a aterosclerozei extremităților inferioare cu 35-40%.
• Stres. Mai ales dacă sunt permanente și prelungite.
• Obezitatea. De la sine, indică adesea prezența tulburărilor metabolice.

• Focusurile inflamației în arterele mari ale sângelui

Diagnosticul aterosclerozei extremităților inferioare

Simptomele nu sunt întotdeauna pronunțate, din acest motiv, este destul de dificil să se diagnosticheze ateroscleroza fără o pregătire medicală adecvată. Numai un medic cu experiență poate diagnostica corect și, între timp, întârzierile în diagnostic și tratamentul în timp util pot costa pacientului membrele afectate.

Trei metode principale sunt de mare importanță în diagnosticare:

• Mostre.
• Luând anamneză.
• Examinarea cu ultrasunete a vaselor extremităților inferioare.

Luând anamneză

La examinarea inițială, medicul care suspectează ateroscleroza pacientului ar trebui să-l întrebe pe pacient mai detaliat și să ia în considerare toți factorii.

De regulă, în istoria pacienților există o combinație a următoarelor elemente:

• Experiență de fumat;
• Creșterea greutății corporale;
• Fără boli alergice;
• Peste 40 de ani;
• În exterior, pacientul arată mai în vârstă decât vârsta reală;
• Plângeri de durere și probleme cu ambele picioare;
• Atacuri frecvente până la moderate de claudicație intermitentă care afectează mulți mușchi de la picioare, de la fese la gambe.
• Pielea picioarelor este palidă;
• Pulsul asupra arterelor mari aproape că nu se simte. Atunci când ascultați zonele afectate, este detectat zgomot străin.
• Prezent: hipertensiune, cardiopatie ischemică și / sau diabet zaharat.
• Manifestările sunt permanente. Nu depinde de perioada anului sau a zilei.
• În familie erau persoane cu boli cardiovasculare. Cu un grad ridicat de probabilitate, pacientul are și probleme cu colesterolul.

Teste funcționale și teste

La sfârșitul colectării anamnezei, medicul își confirmă presupunerea cu teste funcționale speciale:

• Test funcțional Burdenko. Ateroscleroza este asociată cu procese stagnante în vase. Când piciorul este îndoit la genunchi, piciorul (talpa) este acoperit cu un model vascular de marmură. Acest lucru indică o scurgere slabă de sânge din membră.
• Testul hiperemic Shamov / Sitenko. Datorită acelorași procese stagnante, circulația sanguină a țesuturilor este afectată. Pentru a detecta tulburările aterosclerotice în activitatea vaselor de sânge, o manșetă specială este aplicată pe umăr sau coapsă timp de 3-5 minute. Comprimă țesutul înconjurător, prevenind circulația normală a sângelui. Alimentarea normală cu sânge (și, în consecință, culoarea roz) a țesuturilor revine la normal după 25-35 de secunde. Dacă vasele sunt afectate de ateroscleroză, poate dura până la un minut și jumătate sau mai mult, în funcție de gradul de îngustare a canalului vaselor de sânge.
• Test funcțional Moshkovich pentru evaluarea simptomului plantar. Pacientul își asumă o poziție culcată. Apoi își ridică picioarele drept în sus, fără a le îndoi la articulațiile genunchiului. În această poziție, pacientul este rugat să rămână timp de două până la trei minute. Apoi pacientul ia o poziție în picioare. În mod normal, la o persoană sănătoasă, pielea devine palidă în prima poziție, deoarece sângele curge din extremitățile inferioare și, de îndată ce crește, aportul de sânge este restabilit, iar pielea își recapătă nuanța naturală roz în 8-10 secunde sau mai repede. Acest lucru nu este observat la pacienții cu ateroscleroză. Timp de 30 de secunde sau mai mult, pielea este capabilă să păstreze o culoare palidă, un model vascular marmorat etc.

Dacă au fost identificate încălcări, medicul efectuează un test repetat, mai profund, care vizează stabilirea gradului de lipsă a circulației sângelui (simptom plantar). Pentru a face acest lucru, pacientul se întinde din nou și își întinde picioarele în sus. Dar acum i se cere să-și îndoaie și să-și îndoaie picioarele alternativ sau împreună. Activitatea fizică necesită fluxul sanguin, iar lipsa acestuia va duce la oboseală musculară rapidă. Persoanele cu ateroscleroză se confruntă cu oboseală rapidă și paloare a tălpilor picioarelor. În funcție de intensitatea și viteza de debut a acestor doi factori, este posibil să se stabilească gradul de deficiență a fluxului sanguin.

Ultrasonografie

Pentru a stabili severitatea tulburărilor circulatorii, acestea recurg la sonografie Doppler vasculară. Acest studiu vă permite să stabiliți viteza fluxului sanguin și gradul de saturație a țesuturilor cu substanțele nutritive și oxigenul necesare.

Alte metode de cercetare

Sunt numeroase și sunt prescrise pentru a confirma diagnosticul:

• Cercetări de laborator (analize). De regulă, în ateroscleroză, există o concentrație crescută de trigliceride, LDL, iar cel mai precis și mai informativ indicator este așa-numitul indice aterogen (coeficient), care se determină pe baza proporției dintre colesterolul „bun” și colesterolul total.
• Studiile radioizotopice pot determina nivelul și calitatea aportului de sânge la țesuturi și pot stabili gradul de anemie.
• Radiografia face posibilă stabilirea localizării și mărimii ocluziilor vasculare.

De asemenea, sunt introduse în mod activ noi metode de diagnostic, cum ar fi scanarea spectrală, prin care puteți studia contururile vaselor afectate, puteți determina viteza fluxului de sânge prin ele și puteți măsura presiunea și altele.

Un specialist fără experiență riscă adesea să nu vadă boala. Motivul constă în adaptabilitatea ridicată a organismului la diferiți factori adversi. Pacientul dezvoltă aport colateral de sânge. Se formează și cresc noi structuri sanguine, oferind țesuturilor substanțele necesare. Deși această metodă nu este capabilă să înlocuiască sistemul circulator normal în zona afectată, se realizează în continuare o compensare parțială. Acest lucru estompează imaginea, încurcându-l pe doctor.

Tratamentul aterosclerozei extremităților inferioare

Tratamentul aterosclerozei extremităților inferioare este o provocare semnificativă, deoarece boala, așa cum am menționat deja, este polietiologică. Prin urmare, poate fi cauzată de mai multe motive. Tratamentul constă în eliminarea cauzei rădăcină și eliminarea consecințelor neplăcute și care pun viața în pericol. Medicul trebuie să acționeze cu competență și promptitudine. Ateroscleroza nu numai că reduce semnificativ calitatea vieții, ci și pune în pericol sănătatea pacientului.

Metodele conservatoare includ:

• Terapia medicamentoasă;
• Fizioterapie.

În cazuri extreme, ele recurg la metode chirurgicale. În mod tradițional, operațiile extrem de invazive sunt utilizate pe scară largă în zilele noastre, cu toate acestea, o mare importanță este acordată metodelor de intervenție endoscopice relativ scăzute.

Terapia medicamentoasă

Terapia medicamentoasă este complexă. Cursurile fracționate de tratament se efectuează timp de 1,5-2 luni la intervale de până la 4 ori pe an, în funcție de tabloul clinic. Medicamentele vizează combaterea vasospasmului și vasoconstricției. Sunt utilizate antispastice și medicamente care extind lumenul vaselor de sânge (de exemplu, no-shpa, compalamin etc.).

Statinele, fibratele și sechestratorii de acizi grași sunt folosiți pentru a reduce colesterolul. Unele mai moderne includ Ezetimib-SZ, Evolokumab și Alirokumab. Omega-3 sunt prescrise pe lângă medicamentele esențiale.

Un rol important îl au medicamentele care măresc calitățile reologice ale sângelui și, prin urmare, îmbunătățesc circulația acestuia (inclusiv cunoscuta aspirină (Thrombo ACC, Cardiomagnyl, Cardiasc) sau, în caz de intoleranță, medicamente mai „calme”: Curantil, Tiklid, Plavix, Brilinta, Trental.).

La cererea pacientului, preparatele din plante pot fi utilizate în complex, care și-au dovedit eficacitatea. Acestea includ: Inflaminat, Nattokinase, Perle de usturoi Revight, Ravisol - puteți citi mai multe despre ele aici.

Citiți mai multe: Medicamente pentru tratamentul aterosclerozei

Fizioterapie

Se utilizează împreună cu terapia medicamentoasă. Următoarele tipuri sunt cele mai eficiente:

• Expunerea la zonele afectate cu combinații de curent continuu și curent alternativ (terapie cu interferențe).
• Injectarea profundă a medicamentelor prin intermediul curentului electric (electroforeză).
• Magnetoterapie.
• UHF.

Aceste proceduri terapeutice contribuie la refacerea completă sau parțială a vaselor deteriorate.

Împreună, aceste metode sunt extrem de eficiente în etapele timpurii sau ulterioare ale dezvoltării bolii. În 90% din cazuri, în combinație cu o dietă cu hipocolesterol și renunțarea la obiceiurile proaste, terapia conservatoare dă efectul dorit.

Cu toate acestea, tratamentul nu ajută întotdeauna. În plus, poate apărea o situație în care procesul a mers prea departe și vasele și-au pierdut în cele din urmă funcția fără posibilitatea restaurării acestuia. În acest caz, intervenția chirurgicală este indispensabilă.

Interventie chirurgicala

În mod tradițional, protetica vasculară rămâne principala metodă. Vasul afectat care și-a pierdut funcțiile este îndepărtat și în locul său este instalată o proteză. Protezele vasculare moderne nu sunt mult diferite de țesuturile naturale, prin urmare își îndeplinesc sarcina cu demnitate și permit pacientului să revină la o viață normală și satisfăcătoare.

Din fericire pentru pacienți, timpul nu stă nemișcat și un vas afectat care nu și-a pierdut încă complet funcționalitatea poate fi restaurat prin angioplastie. Aceasta este o metodă endoscopică minim invazivă, dar foarte eficientă de eliminare a ocluziei sau stenozei unui vas de sânge.

Esența sa constă în faptul că endoscopistul sub controlul unei camere video printr-o puncție în artera femurală avansează cateterul de-a lungul fluxului sanguin în zona afectată. La atingerea zonei afectate a arterei, medicul o extinde sau îndepărtează obiecte străine, datorită cărora funcția vasului revine. Spre deosebire de operația traumatică de instalare a unei proteze, angioplastia este mai puțin traumatică. O altă întrebare - nu întotdeauna numai ea o poate face.

Dieta pentru ateroscleroza extremităților inferioare

În sine, schimbarea dietei nu este capabilă să ofere niciun efect terapeutic. Este eficient fie în combinație cu alte măsuri terapeutice, fie ca profilaxie.

O dietă pentru ateroscleroza extremităților inferioare nu este doar o acțiune unică. Pentru a obține efectul dorit, acesta trebuie respectat pentru o lungă perioadă de timp. Noul mod de a mânca ar trebui să devină, într-un fel, un mod de viață. Acest lucru va oferi tratament, precum și prevenire suplimentară. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, în stadiile inițiale ale bolii, rareori este necesar să renunțați la mâncare pentru o lungă perioadă de timp.

Dieta unui pacient cu ateroscleroză trebuie să includă:

• Produse din carne. Carne slabă, carne de pasăre (este preferată curcanul).
• Un pește. Peștele gras este, de asemenea, permis, deoarece grăsimea are un efect destul de pozitiv asupra vaselor de sânge.
• Fructe proaspete, legume și fructe de pădure - nelimitat.
• Produse lactate fermentate, inclusiv cele grase.
• Ouă fierte și coapte (omlete). Lecitina conținută în ele, precum și o cantitate mare de colesterol, care, dacă este pregătită corespunzător, se va transforma într-o formă „bună”, va curăța vasele de straturi.
• Uleiuri vegetale (ulei de măsline și floarea soarelui).
• Cereale, paste integrale. Și, de asemenea, tărâțe și pâine.
• Ceai verde.
• Nuci (în special migdale și nuci)
• Leguminoase și leguminoase (linte, fasole, mazăre).
• Vin roșu uscat.
• Brânză (mai puțin de 30% grăsime).

Este necesar să se limiteze consumul următoarelor alimente:

• Alimente sintetice bogate în grăsimi trans. Aceasta este margarina, răspândită.
• Limitați consumul de subproduse (creier, rinichi, ficat) și produse din acestea.
• Cârnați.
• Maioneză, ketchup și alte sosuri industriale.
• Cartofi (prăjiți) și fast-food. Cartofii sunt acceptabili în cantități mici și doar fierte (în uniforma lor) sau coapte.

Aderarea la o astfel de dietă, coroborată cu tratamentul medicamentos și kinetoterapia, poate atenua starea și poate scăpa de consecințele bolii.

Acordați atenție dietei mediteraneene, care, conform studiilor, reduce riscul de boli cardiace recurente cu 50-70%.

Citiți mai multe: Dieta mediteraneană: argumente pro și contra

Concluzie

Astfel, ateroscleroza obliterantă a arterelor extremităților inferioare poate fi direct legată de nivelul colesterolului din sânge sau poate să nu aibă nicio legătură cu aceasta. Într-un fel sau altul, aceasta este o boală extrem de periculoasă, care, în absența unui tratament adecvat, duce la rezultate dezastruoase. Este destul de dificil să-l determinați (independent - și complet imposibil). Numai un medic cu experiență poate face față diagnosticului și poate prescrie tratamentul.

Din fericire, medicina modernă are la dispoziție o gamă completă de măsuri de diagnostic. Tratamentul este de obicei conservator în stadiile incipiente. În plus față de medicamentele tradiționale și fizioterapia, se recomandă îmbunătățirea generală a corpului și utilizarea unei diete speciale. Cu toate acestea, în cazurile mai severe, se utilizează intervenția chirurgicală.

Autorul articolului: Volkov Dmitry Sergeevich | c. m. n. chirurg, flebolog

Studii: Universitatea de Stat de Medicină și Stomatologie din Moscova (1996). În 2003, a primit o diplomă de la Centrul Medical Educațional și Științific al Administrației Prezidențiale a Federației Ruse.