Hipertensiune Pulmonară - Simptome și Tratamente Actuale

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Modificat ultima dată: 2024-01-17 02:17

Simptome și tratamentul hipertensiunii pulmonare

Hipertensiunea pulmonară este exprimată ca o creștere a presiunii în vasele care furnizează sânge sistemului respirator. Aceasta implică dezvoltarea insuficienței cardiace, și anume, insuficiența ventriculului drept al inimii. Ca urmare, persoana moare.

În mod normal, presiunea din artera pulmonară este egală cu 17-23 mm. rt. Artă. Cu hipertensiune pulmonară, aceasta în repaus va depăși marca de 25 mm. rt. Artă. Sub sarcină, această cifră se ridică la 30 mm. rt. Artă. și altele.

Tulburări care apar în organism cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare:

• Vasoconstricție, care se caracterizează prin vasoconstricție și spasm.
• Pierderea elasticității peretelui vascular.
• Formarea de mici cheaguri de sânge în interiorul vaselor plămânilor.
• Proliferarea celulelor musculare netede.
• Obliterarea vaselor de sânge.
• Proliferarea țesutului conjunctiv în interiorul vaselor pe fundalul distrugerii lor.

Toate acestea duc la faptul că sângele nu mai poate circula normal în vasele plămânilor. În timpul trecerii sale prin artere, există o creștere a presiunii în ele. Aceasta implică o creștere a presiunii în ventriculul drept, ceea ce provoacă o încălcare a funcționării sale.

O persoană începe să prezinte semne de insuficiență respiratorie și apoi se alătură simptomele insuficienței cardiace. Chiar și în etapele inițiale ale dezvoltării bolii, calitatea vieții pacientului se deteriorează semnificativ, ceea ce se datorează imposibilității unei respirații normale. Pe măsură ce patologia progresează, o persoană trebuie să se limiteze tot mai mult la activitatea fizică.

Hipertensiunea pulmonară este o boală gravă care ucide oamenii. Dacă pacientul nu primește o terapie adecvată, atunci nu va trăi mai mult de 2 ani. În același timp, va avea nevoie de ajutor din exterior pentru susținerea vieții. Hipertensiunea pulmonară poate și trebuie tratată, dar recuperarea completă nu poate fi realizată.

Identificarea și tratamentul hipertensiunii pulmonare este sarcina terapeutului, pneumologului, cardiologului, geneticianului și specialistului în boli infecțioase, adică a medicilor de mai multe specialități. Dacă este necesar, chirurgii vasculari și toracici sunt implicați în terapie.

Conţinut:

• Simptome de hipertensiune pulmonară
• Cauze de hipertensiune pulmonară
• Hipertensiune pulmonara
• Diagnostic
• Prognosticul bolii
• Tratamentul hipertensiunii pulmonare
• Droguri moderne

Simptome de hipertensiune pulmonară

Boala începe să se dezvolte neobservată de oameni. Procesele patologice în stadiul inițial sunt ascunse, deoarece corpul include mecanisme compensatorii. Prin urmare, pacientul se simte bine.

Când presiunea din arterele pulmonare depășește 25 mm. rt. Art., O persoană începe să observe o deteriorare a sănătății. Cu toate acestea, ele apar doar în timpul activității fizice. Pe măsură ce patologia progresează, pacientul va întâmpina tot mai multe dificultăți în timp ce efectuează chiar și cele mai familiare lucruri.

Principalele simptome ale hipertensiunii pulmonare sunt următoarele:

• Respirație scurtă, care apare ca prima manifestare a bolii. La început, apare doar în timpul efortului fizic, deranjează o persoană în timp ce inhalează. În viitor, respirația scurtă va fi prezentă în mod continuu, chiar și atunci când pacientul este în repaus. El nu suferă de atacuri de sufocare.
• Durere în stern. Natura lor variază, durerile pot fi dureroase, apăsătoare, înjunghiate. O persoană nu poate informa cu exactitate medicul cu privire la momentul manifestării durerii, însă observă că devin mai intense în timpul efortului fizic. Nitroglicerina nu elimină durerea.
• Leșin și amețeli sunt observate în timpul efectuării oricărei activități. Amețeala poate dura între 2 și 25 de minute. Același lucru este valabil și pentru episoadele de pierdere a cunoștinței.
• Tulburări în activitatea inimii, palpitații. În timpul ECG, pacientul este diagnosticat cu tahicardie sinusală.
• O treime dintre pacienți au tuse. Este cel mai adesea uscat, în timp ce nu există semne de boli infecțioase la om.
• Sângele poate fi prezent în sputa separată, dar acest simptom apare la cel mult 10% dintre pacienți. Mai des, sângele din spută este observat ca o singură apariție. Motivul apariției sale, experții numesc prezența cheagurilor de sânge în arterele pulmonare.

Cauze de hipertensiune pulmonară

Ca patologie independentă, hipertensiunea pulmonară este diagnosticată la doar 6 persoane dintr-un milion. În acest caz, cauza sa fie nu poate fi stabilită, fie este moștenită. În alte cazuri, hipertensiunea pulmonară este rezultatul unor disfuncții ale organelor.

Următoarele patologii pot duce la hipertensiune pulmonară:

Grup de clasificare a patologiei	Boala ca cauză a acesteia
Hipertensiune arterială pulmonară primară	Motivul nu este clar. A cântărit ereditatea. Lupus eritematos sistemic, sclerodermie. Boală cardiacă congenitală. Virusul SIDA. Intoxicație cu droguri sau alte substanțe toxice. Boala Gosher. Patologia tiroidiană. Boala Randu-Osler. Glicogenoză. Absența unei spline în corp ca urmare a îndepărtării organelor. Hemoglobinopatie. Patologia măduvei osoase roșii. Prezența cheagurilor de sânge în vase. Hemangiomatoza capilară pulmonară.
Hipertensiune pulmonară datorată modificărilor patologice la nivelul inimii stângi.	Disfuncția valvelor ventriculului stâng sau a ventriculului cel mai stâng al inimii.
Hipertensiune pulmonară datorată tulburărilor sistemului respirator.	Patologiile în dezvoltarea plămânilor, care pot fi moștenite sau sunt rezultatul anomaliilor congenitale din structura lor. Hipoxia la altitudine asociată cu foamea de oxigen a corpului atunci când o persoană se află la altitudini mari în munți. Apnee. Perturbări în munca alveolelor. BPOC. Leziunile interstitiului plămânilor ca urmare a proliferării țesutului conjunctiv sau pe fondul unei boli inflamatorii.
Hipertensiune pulmonară asociată cu embolie sau tromboembolism.	Prezența unui cheag de sânge în arterele terminale și inițiale ale plămânilor. Suprapunerea alveolelor pulmonare cu tumori, paraziți, corpuri străine.
Hipertensiune pulmonară mixtă.	Sarcoidoză Histiocitoza. Limfangiomatoza. Limfadenopatie, care duce la comprimarea arterelor pulmonare. Mediastinita, caracterizată prin inflamația mediastinului.
Hipertensiune pulmonară datorată tulburărilor din structura inimii.	Un defect în sept între atrii. Brevet ductus arterios.

Astfel, pot fi identificați următorii factori de risc care pot duce la dezvoltarea bolii:

• Administrarea de medicamente, ingestia de substanțe toxice. S-a stabilit că hipertensiunea pulmonară poate apărea în timpul tratamentului cu fenfluramină, ulei de rapiță, Aminorex, Dexfenfluramină. Oamenii de știință sugerează, de asemenea, că patologia poate fi provocată de substanțe precum amfetamina și L-triptofanul.
• Factori de risc demografici și factori medicali. S-a dovedit că femeile sunt mai predispuse să sufere de patologie. Se crede, de asemenea, că hipertensiunea poate fi asociată cu hipertensiunea arterială și sarcina.
• Unele boli. Relația dintre HAP și infecția cu HIV a fost stabilită. Este posibilă dezvoltarea hipertensiunii pulmonare cu patologii hepatice.

Hipertensiune pulmonara

Au fost identificate patru grade de hipertensiune pulmonară, care determină severitatea evoluției bolii:

• Primul grad se caracterizează prin absența oricăror simptome.
• Al doilea grad se manifestă prin toate simptomele bolii, care sunt descrise mai sus. Mai mult, intensitatea lor este extrem de scăzută, pacientul nu prezintă nicio reclamație. Manifestările patologice vor deranja o persoană numai în timpul activității fizice.
• Al treilea grad al bolii se manifestă printr-o deteriorare a bunăstării, chiar și pe fondul unei activități fizice nesemnificative. În repaus, pacientul se simte normal.
• Al patrulea grad al bolii se exprimă prin faptul că este dificil pentru o persoană să efectueze chiar acțiuni elementare. Simptomele hipertensiunii pulmonare persistă în timpul repausului complet.

Diagnostic

Dacă o persoană suspectează că dezvoltă hipertensiune pulmonară, ar trebui să se prezinte la un medic.

Medicul va efectua un diagnostic cuprinzător, care se rezumă la următoarele activități:

• Examinarea pacientului. În timpul examinării inițiale, medicul poate detecta cianoza pielii la extremitățile superioare și inferioare. Unghiile pacientului pot fi îngroșate, sub formă de bețe de „tambur”. Dacă pacientul are emfizem, atunci pieptul său va fi extins ca un "butoi". Ficatul este adesea mărit, ceea ce se observă la palpare. Este posibil să se identifice ascita și pleurezia, în care lichidul se acumulează în cavitatea peritoneală și în pleură. Picioarele pacientului sunt umflate, venele din gât sunt dilatate.
• Ascultând inima și plămânii. Deasupra arterei pulmonare, zgomotele sunt crescute cu 2 tonuri, se aude o respirație șuierătoare caracteristică. Cu insuficiența cardiacă valvulară, se vor auzi murmuri sistolice. Este posibil să ascultați murmurele care caracterizează defectele cardiace, dacă există.
• În 55% din cazuri, diagnosticul permite efectuarea unui ECG. În 87%, se găsește un ventricul drept dilatat cu pereți îngroșați. Sarcina pe partea dreaptă a inimii crește semnificativ, ceea ce poate fi determinat de semnele corespunzătoare. În dreapta, axa electrică a inimii deviază la 79% dintre oameni.
• Electrocardiografia vectorială relevă hipertensiune pulmonară în 63% din cazuri. În ceea ce privește indicatorii, aceștia se schimbă similar cu indicatorii ECG.
• Fonocardiografia, care vă permite să înregistrați sufluri cardiace, ceea ce crește probabilitatea de a face un diagnostic corect, cel puțin până la 76%. În același timp, este posibil să se detecteze o creștere a presiunii în artera pulmonară, modificări ale structurii ventriculului drept, congestie în circulația pulmonară, defecte cardiace.
• Examinarea cu raze X a pieptului relevă o umflare a arterei pulmonare, expansiunea rădăcinilor plămânilor, iar partea dreaptă a inimii devine mai mare ca mărime. Marginile plămânilor se caracterizează printr-o transparență crescută.
• Ecografia inimii sau ecocardiografia face posibilă detectarea unei creșteri a presiunii în trunchiul arterei pulmonare, identificarea anomaliilor în activitatea valvei tricuspidiene și a septului interventricular. De asemenea, studiile fac posibilă detectarea malformațiilor inimii, extinderea inimii drepte, îngroșarea pereților ventriculului drept.
• Introducerea dispozitivului în inimă prin vene mari (cateterizarea inimii drepte). Această procedură invazivă vă permite să determinați indicatorii de presiune în artera pulmonară și în ventricul, nivelul de oxigenare a sângelui, tulburările circulatorii ale ventriculului inimii și plămânilor. În paralel, pot fi efectuate teste medicinale, care fac posibilă aflarea răspunsului organismului la antagoniștii de calciu. Aceste medicamente sunt principalele în tratamentul hipertensiunii pulmonare.

Dacă metodele de cercetare enumerate nu sunt suficiente pentru a face diagnosticul corect, atunci medicul va îndruma pacientul pentru examinări suplimentare, inclusiv:

• FVD - determinarea funcției respirației externe. Această metodă vă permite să excludeți patologiile sistemului respirator. Dacă presiunea din sistemul arterei pulmonare este crescută, atunci medicul diagnostică o scădere a presiunii parțiale a oxigenului și a monoxidului de carbon.
• Scintigrafie pulmonară ventilație-perfuzie. În timpul studiului, medicul injectează particule radioactive în sânge care ajung în plămâni. Acest lucru face posibilă detectarea maselor trombotice în sistemul arterelor pulmonare.
• Tomografie computerizată multispirală a plămânilor și a inimii cu introducerea contrastului. Această metodă vă permite să creați un model tridimensional al sistemului respirator și să le afișați pe ecran. Ca urmare, medicul primește informații maxime despre boală.
• Angiopulmonografie. Pe parcursul studiului, un agent de contrast este injectat în vasele pulmonare și apoi se fac o serie de imagini pe aparatele cu raze X. Acest test poate detecta cheaguri de sânge în artere.

Prognosticul bolii

Prognosticul hipertensiunii pulmonare este slab. Recuperarea completă nu va fi realizată. Dacă pacientul primește tratament, insuficiența cardiacă, care duce la moarte, va apărea în continuare, dar pacientul va putea totuși să-și prelungească viața.

• Dacă cauza hipertensiunii pulmonare este sclerodermia sistemică, atunci prognosticul este cel mai nefavorabil. Odată cu boala, țesutul normal al organelor degenerează în țesut conjunctiv. Drept urmare, persoana moare în primul an.
• În hipertensiunea pulmonară idiopatică, prognosticul este ușor îmbunătățit. Astfel de pacienți pot trăi, în medie, la trei ani după diagnostic.
• Dacă un defect cardiac duce la hipertensiune pulmonară, atunci pacientul este trimis pentru intervenție chirurgicală. Rata de supraviețuire pe cinci ani pentru astfel de pacienți este egală cu 40-44%.
• Dacă, pe fondul hipertensiunii pulmonare, insuficiența cardiacă crește rapid odată cu deteriorarea ventriculului drept al inimii, atunci moartea va avea loc în termen de 2 ani de la debutul bolii.
• Dacă hipertensiunea pulmonară are o evoluție necomplicată și susceptibilă de corectare a medicamentului, atunci aproximativ 67% dintre pacienți trec peste linia de 5 ani.

Tratamentul hipertensiunii pulmonare

Tratamentul hipertensiunii pulmonare poate fi atât conservator, cât și operativ. Recuperarea completă nu are loc. Dacă corpul uman acceptă terapia continuă, atunci acest lucru ajută la îmbunătățirea bunăstării sale generale. O persoană este capabilă să facă muncă fizică. Speranța de viață poate fi dublată.

Pentru a ușura evoluția bolii, precum și pentru a crește calitatea și durata vieții, trebuie să respectați următoarele recomandări:

• Activitatea fizică ar trebui să fie limitată. Această regulă trebuie respectată cu strictețe imediat după masă, precum și în condiția de a fi într-o cameră prea rece sau prea caldă.
• Activitatea fizică ar trebui să fie regulată, dar complexele trebuie făcute numai pe baza indicațiilor medicale. Acest lucru permite nu încărcarea inimii și plămânilor, ci menținerea tonusului vascular adecvat.
• Când călătoriți cu avionul, este necesară oxigenoterapie.
• Este necesar să se prevină diferite boli ale sistemului respirator.
• Trebuie să încetați să luați medicamente hormonale în timpul menopauzei.
• Femeilor cu hipertensiune pulmonară li se recomandă să nu aibă copii.
• Ar trebui să încetați să luați medicamente hormonale pentru a preveni sarcina nedorită.
• Este necesar să se monitorizeze nivelul de hemoglobină din sânge.

Administrarea medicamentelor este principalul tratament pentru hipertensiunea pulmonară. Pentru terapie, se folosesc mai multe medicamente, combinându-le între ele.

Droguri pe care o persoană le va primi de-a lungul vieții:

• Dezagregante care previn formarea cheagurilor de sânge. Reprezentantul principal al acestui grup de medicamente este Aspirina.
• Medicamentele anticoagulante care subțiază sângele îl fac mai puțin vâscos, care vizează, de asemenea, prevenirea formării cheagurilor de sânge. Medicamentele din acest grup sunt heparina și warfarina.
• Glicozide cardiace care contribuie la funcționarea normală a mușchiului cardiac. În acest scop, pacientului i se prescrie Digoxin.
• Antagoniștii de calciu sunt medicamente utilizate pentru terapia principală a bolii. Utilizarea lor are ca scop extinderea vaselor mici ale plămânilor. Reprezentanții principali ai acestui grup sunt: Diltiazem și Nifedipină.

De asemenea, cursurile sunt tratate cu următoarele medicamente:

• Prostaglandina E și Treprostinil sunt medicamente care vizează prevenirea formării cheagurilor de sânge, deoarece împiedică sângele să devină vâscos, în timp ce extinde simultan lumenul vaselor.
• Bosentanul este un antagonist al receptorilor endoteliali. Medicamentul vizează ameliorarea spasmului vascular de la arterele mici ale plămânilor și, de asemenea, împiedică celulele lor să efectueze o creștere patologică.
• Sildenafilul este un medicament inhibitor al fosfodiesterazei. Acest medicament ajută la ameliorarea spasmului din vasele plămânilor și reduce sarcina pe ventriculul drept al inimii.

Xilorodoterapia vă permite să saturați sângele cu oxigen. Acest lucru este valabil mai ales în cazul unor condiții de mediu nefavorabile sau cu o deteriorare accentuată a bunăstării pacientului. De asemenea, este posibil să se efectueze inhalări cu oxid nitric, care se efectuează într-o cameră de spital. Această procedură vă permite să extindeți vasele de sânge și să atenuați starea pacientului.

Dacă corecția medicală nu permite realizarea efectului dorit, pacientul este trimis pentru intervenție chirurgicală. Este indicat atunci când un defect cardiac este cauza hipertensiunii pulmonare.

În funcție de boală, pot fi aplicate diverse tehnici chirurgicale, inclusiv:

• Septostomie atrială. Această metodă vă permite să stabiliți o comunicare între atrii. Este recomandat pacienților care suferă de insuficiență ventriculară dreaptă. Septostomia este utilizată ca preparat pentru un pacient înainte de un transplant de inimă sau de plămâni.
• Trombendarterectomie. Această procedură are ca scop îndepărtarea cheagurilor de sânge din arterele pulmonare. Operația poate reduce sarcina asupra inimii și poate face simptomele bolii mai puțin pronunțate. Procedura va fi efectuată numai dacă masele trombotice nu au început încă să degenereze în țesuturi conjunctive.
• Transplant de organe. Este posibil transplantul de plămâni și de inimă. Complexitatea operației duce la performanțele sale rare.

Droguri moderne

Macitentan

Macitentanul este un medicament care aparține grupului de antagoniști ai receptorilor endoteliului. Este prescris ca agent antihipertensiv, adică pentru scăderea tensiunii arteriale la pacienții cu hipertensiune pulmonară.

Medicamentul este recomandat pentru tratamentul hipertensiunii pulmonare idiopatice, pentru tratamentul HAP, care se dezvoltă pe fondul bolilor de inimă și pe fondul patologiilor țesutului conjunctiv. Medicamentul vizează ameliorarea simptomelor bolii și îmbunătățirea calității vieții pacienților.

Macitentan reduce riscul de spitalizare asociat hipertensiunii arteriale pulmonare cu 51,6%. Costul medicamentului este destul de mare și echivalează cu 2.800 de euro.

Ventavis

Ventavis este o soluție pentru inhalare, în care principalul ingredient activ este iloprost. Ventavis este un medicament cu proprietăți antiplachetare. Previne formarea cheagurilor de sânge în arterele pulmonare prin inhibarea agregării plachetare.

Un alt efect al utilizării Ventavis este un efect vasodilatator asupra arterelor plămânilor. Adică, medicamentul își extinde lumenul, ameliorând astfel sarcina pe mușchiul inimii.

Ventavis este singurul medicament pentru inhalare din grupul de prostanoizi disponibil în Federația Rusă. Se inhalează de 6 până la 9 ori pe zi folosind un nebulizator.

Terapia cu Ventavis și-a dovedit eficacitatea, ceea ce a fost confirmat în studii științifice. Aceștia au implicat 203 de pacienți cu HAP care au primit monoterapie cu medicamentul timp de 12 săptămâni. Aceasta a scăzut respirația și a îmbunătățit clasa funcțională NYHA la 16,5% dintre pacienți. Creșterea medie a distanței 6-MX pe fundalul tratamentului a fost de 36,4 m.

De asemenea, medicamentul poate fi utilizat ca medicament în terapia complexă a hipertensiunii arteriale pulmonare. Studiul STEP pe acest subiect a durat 12 săptămâni și a participat la 67 de pacienți cu HAP. Terapia a fost suplimentată cu Bosentan. S-a constatat că pacienții au crescut semnificativ performanța fizică, iar alte simptome ale bolii au început să scadă.

Studiul Opitiz a implicat 6 persoane care au primit medicamentul timp de 5 ani. În același timp, rata de supraviețuire a persoanelor a crescut de la 32% la 49% comparativ cu pacienții care nu au primit tratament similar.

De asemenea, a fost realizat studiul AIR 1 în care oamenii au primit terapie timp de unu și trei ani. După un an, ratele de supraviețuire au fost de 83%, după 2 ani 78% și după 5 ani 58%.

Prin urmare, se poate argumenta că medicamentul nu numai că îmbunătățește calitatea vieții pacienților cu HAP, ci îl prelungește și. Costul Ventavis este de aproximativ 100.000 de ruble pe pachet.

Tracleer

Tracleer este un medicament al cărui ingredient activ principal este bosentanul. Medicamentul este produs sub formă de tablete. Efectul său principal este extinderea arterelor pulmonare prin îndepărtarea rezistenței vasculare din acestea. Acest lucru vă permite să reduceți sarcina pe inimă, să reduceți tensiunea arterială, să îmbunătățiți bunăstarea pacienților și să creșteți toleranța organismului la activitatea fizică.

Acest medicament poate ajuta la prelungirea vieții la pacienții cu HAP idiopatică, precum și HAP secundară. Tracleer este prescris pacienților cu hipertensiune pulmonară pe fondul defectelor cardiace. Poate fi folosit atât de adulți, cât și de copii.

Costul medicamentului este de 200.000 de ruble pe pachet.

Revazio

Revazio este un medicament eliberat pe bază de rețetă, al cărui principal ingredient activ este sildenafilul. Efectul principal al administrării medicamentului este îndepărtarea spasmului din arterele pulmonare, precum și extinderea lumenului lor. În plus, Revazio vă permite să reduceți tensiunea arterială, să reduceți sarcina asupra mușchiului inimii. Corpul pacientului devine tolerant la efort fizic, chiar și cu un curs sever de hipertensiune arterială pulmonară. S-a dovedit că medicamentul îmbunătățește rata de supraviețuire a pacienților cu HAP.

Revazio poate fi utilizat într-un regim complex de tratament pentru hipertensiunea pulmonară. Este utilizat pentru tratarea tuturor formelor bolii. Prețul mediu pe pachet de medicament este de 50.000 de ruble.

Volibris (Ambrisentan)

Volibris este un medicament din grupul de antagoniști ai receptorilor de endotelină. Principalul său ingredient activ este Ambrisentan. Administrarea medicamentului vă permite să reduceți simptomele clinice ale hipertensiunii arteriale pulmonare, să creșteți nivelul de toleranță la efort și să îmbunătățiți parametrii hemodinamici. Efectul utilizării preparatului Volibris este stabil pe tot parcursul anului.

Prețul mediu pentru un pachet de medicament este de 60.000 - 75.000 ruble.

Adempas (Rioziguat)

Preparat Adempas cu principalul ingredient activ Riociguat. Acest medicament aparține grupului farmacologic al medicamentelor antihipertensive, stimulanții guanilat ciclazei.

Administrarea medicamentului Adempas vă permite să reduceți rezistența vasculară pulmonară, să îmbunătățiți hemodinamica, să reduceți severitatea dificultății de respirație și să reduceți manifestările clinice ale bolii. Medicamentul utilizat în terapia complexă face posibilă creșterea ratei de supraviețuire la un an a pacienților cu până la 96%. Medicamentul este prescris pacienților cu HAP însoțit de formarea de cheaguri de sânge, cu HAP idiopatică, ereditară și cu HAP asociat cu patologii ale țesutului conjunctiv.

Aptravi (Selexipag)

Medicamentul Aptravi este un medicament din grupul agoniștilor selectivi ai receptorului de prostaciclină non-prostanoid. Trebuie remarcat faptul că medicamentul nu este înregistrat în Rusia. Efectul său principal este expansiunea vaselor pulmonare spasmodice și scăderea tensiunii arteriale. Medicamentul este utilizat într-un regim complex de tratament pentru HAP, precum și ca agent independent. Costul mediu al unui pachet de Aptravi este egal cu 5200 de euro.

Autorul articolului: Molchanov Serghei Nikolaevici | Cardiolog

Studii: Diplomă în Cardiologie primită la PMGMU. I. M. Sechenov (2015). Aici am finalizat studii postuniversitare și am primit diploma „Cardiolog”.